PAQUETE DE FORMULARIOS PARA NIÑOS con una encuesta de 10 puntos sobre los síntomas

Yo, el padre y quien suscribe, doy permiso a Eye Therapy, para que divulgue cualquier información protegida de atención médica con respecto a mis registros médicos, incluyendo el diagnóstico a otros profesionales de la salud, específicamente, pero no limitado a los que se enumeran a continuación, cuando sea necesario para el tratamiento de mi condición visual.

Eye Therapy está dispuesto a proporcionarle un ESTIMADO de lo que su seguro cubrirá o no. Sin embargo, no podemos y no garantizamos que el ESTIMADO que proporcionamos sea correcto. Cuando nosotros como proveedor o usted llama para obtener el ESTIMADO se da con la declaración «esto no es una garantía de pago». Por favor, comprenda que aunque le ayudaremos a conocer sus beneficios, no tenemos ninguna influencia sobre su cobertura. Usted es el último responsable de todas las tasas y cargos de su cuenta.

Entiendo que el pago total se debe hacer en el momento del servicio a menos que se hayan hecho otros arreglos.

Autorizo y solicito a mi compañía de seguros que pague directamente al doctor los beneficios del seguro que de otra manera me corresponden. También autorizo a Eye Therapy a divulgar cualquier registro médico solicitado por mi compañía de seguros para procesar el reclamo. Entiendo que mi compañía de seguros puede pagar menos que la factura real de los servicios. Estoy de acuerdo en ser responsable del pago de todos los servicios realizados en mi nombre.

Gracias,

Nuestra oficina se dedica a proteger los derechos de privacidad de nuestros pacientes y la información confidencial que se nos confía. El compromiso de cada empleado para asegurar que su información de salud nunca se vea comprometida es un concepto principal de nuestra práctica. Es posible que, de vez en cuando, modifiquemos nuestras políticas y prácticas de privacidad, pero siempre le informaremos de cualquier cambio que pueda afectar a sus derechos.

Protección de su información médica personal
Utilizamos y divulgamos la información que recopilamos de usted únicamente según lo permitido por la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico y el estado de Washington. Esto incluye cuestiones relacionadas con el tratamiento, el pago y nuestras operaciones de atención médica y de visión. Su información personal de salud nunca será entregada a nadie, ni siquiera a los miembros de su familia, sin su consentimiento por escrito. Por supuesto, puede autorizarnos por escrito para que divulguemos su información a cualquier persona que desee, con cualquier propósito.

Nuestra oficina y los sistemas electrónicos están protegidos contra el acceso no autorizado y nuestros empleados están capacitados para asegurarse de que la confidencialidad de sus registros está siempre protegida. Nuestra política y prácticas de privacidad se aplican a todos los pacientes anteriores, actuales y futuros, por lo que puede estar seguro de que su información de salud protegida nunca se divulgará o revelará indebidamente.

Recopilación de información médica protegida
Solo solicitaremos la información personal necesaria para proporcionar nuestro estándar de calidad de atención médica y de la visión, implementar actividades de pago, llevar a cabo las operaciones normales de la práctica optométrica y cumplir con la ley. Esto puede incluir su nombre, dirección, número(s) de teléfono, número de seguridad social, datos de empleo, historial médico y registros de salud. Si bien la mayor parte de la información será recogida de usted, podemos obtener información de terceros si se considera necesario. Independientemente de la fuente, su información personal siempre estará protegida con todo el rigor de la ley.

Divulgación de información médica protegida Como se ha indicado anteriormente, podemos revelar información según lo exija la ley. Estamos obligados a proporcionar información a las fuerzas de seguridad y a los funcionarios del gobierno en determinadas circunstancias. No utilizaremos su información para fines de marketing de terceros sin su consentimiento por escrito. Podemos utilizar y/o divulgar su información médica para comunicarle recordatorios sobre sus citas, incluyendo mensajes de voz, respuestas automáticas, tarjetas postales y correo electrónico.

Derechos del paciente
Tiene derecho a solicitar copias de su información médica y a pedir una lista de los casos en los que nosotros, o nuestros socios comerciales, hemos divulgado su información protegida para usos distintos de los indicados anteriormente. Todas estas solicitudes deben hacerse por escrito. Podemos cobrarle por sus copias en la cantidad permitida por la ley. Si cree que sus derechos han sido violados, le invitamos a que nos lo notifique inmediatamente.

Le agradecemos que sea paciente de nuestra oficina. Por favor, háganos saber si tiene alguna pregunta sobre sus derechos de privacidad y la protección de su información personal médica.