Encuesta sobre paquetes de formularios HX para niños

Nombre completo

Nombre preferido

Fecha de nacimiento

Género

Edad

Calificación

Escuela

Nombre de la madre/tutor

Ocupación

Nombre del padre/tutor

Ocupación

Estado de los padres

DIRECCIÓN

Teléfono residencial

Teléfono móvil

Otro teléfono

¿Qué teléfono prefieres?

Correo electrónico

Contacto de emergencia que no es el tutor

Número de teléfono

Seguro primario

Seguro secundario

Oftalmólogo familiar

Último examen de la vista

Referido por: (Marque todo lo que corresponda)

Información médica

Nombre del pediatra

Fecha del último examen

¿Ha recibido alguno de los siguientes exámenes? Marque cualquiera que corresponda y anote el nombre del proveedor.

Resultados/Recomendaciones

Historial de lesión en la cabeza/accidente cerebrovascular/otro insulto neurológico

Nacido prematuro o complicaciones en el parto.

Historia del desarrollo

¿Retrasos en el desarrollo motor grueso (es decir, dificultades para aprender a andar en bicicleta, atrapar una pelota, practicar deportes, etc.)?

¿Retrasos en el desarrollo motor fino (es decir, dificultades para aprender a usar tijeras, atar zapatos, dibujar/escribir, etc.)?

¿Retrasos en aprender a gatear o caminar? (tenga en cuenta si el niño se saltó el gateo)

Otros retrasos en el desarrollo

¿Su hijo repitió un grado o tuvo un comienzo retrasado?

¿Ha recibido su hijo tutoría especial o asistencia de recuperación?

¿Tiene alguna preocupación sobre el comportamiento de su hijo?

¿Su hijo alguna vez ha tenido una lesión en la cabeza, un derrame cerebral u otro insulto neurológico?

¿Está su hijo cumpliendo con su potencial?

¿Hay alguna otra información que considere útil/importante en el tratamiento de su hijo?

Estrabismo/Ambliopía (ojos errantes/cruzados o perezosos): encierre en un círculo todo lo que corresponda.
​​​​

¿Dirección del ojo errante?

¿Qué ojo?

¿A qué edad usted u otras personas notaron por primera vez que la vista se desviaba?

¿Tiene visión reducida en un ojo incluso después de corregirla con gafas?

Parcheo

¿Una especie de parche?

¿A qué edad le diagnosticaron a su hijo ambliopía por primera vez (visión reducida en un ojo con anteojos)?

¿A qué edad comenzó su hijo a usar gafas?

Nombre del paciente:

Fecha de Nacimiento

Fecha

Revisión de sistemas

Por favor marque cada casilla. Indique Sí o No para cualquier diagnóstico o síntoma actual de lo siguiente.
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Constitucional general (fiebre inexplicable, pérdida o aumento de peso, etc.)

Ojos: (Enfermedades relacionadas como glaucoma, desprendimiento de retina)

Oídos, Nariz, Garganta, Boca: (Pérdida de audición, congestión nasal crónica, tos crónica)

Respiratorio: (Asma, bronquitis crónica, dificultad para respirar, etc.)

Cardiovascular (Diabetes, hipertensión, problemas cardíacos, etc.)

Gastrointestinal (diarrea, estreñimiento, hernia, úlceras, etc.)

Genitourinario (dolor al orinar, micción frecuente, ictericia, etc.)

Hematológico/Linfático (Anemia, problemas de sangrado, etc.)

Musculoesquelético (Dolor muscular, traumatismo, artrosis, osteoporosis, etc.)

Piel (EczPiel (eccema, psoriasis, erupciones, etc.)ema, Psoriasis, rases etc.)

Neurológico (Epilepsia, Parálisis Cerebral, Tumor, etc.)

Psiquiátrico (TDAH, depresión, ansiedad, etc.)

Endocrino (Diabetes, Problema de tiroides, etc.)

Alérgico / Inmunológico

Historial médico personal

Por favor enumere todos los medicamentos actuales:

¿Tiene el paciente alguna de las siguientes enfermedades o condiciones (marque y describa en la lista a continuación):

¿Tiene el paciente alguna de las siguientes afecciones oculares (marque y descríbala en la lista a continuación)?

Historia médica familiar

Marque cada uno de Sí o No para indicar si algún miembro de su familia ha tenido estas enfermedades. La historia familiar incluye a sus padres, abuelos, hermanos y sus hijos.
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Ceguera

Catarata

Degeneración Macular

Glaucoma

Desprendimiento de retina

Lupus

Estrabismo (giro de ojos o ojos cruzados)

Ambliopía (ojo vago)

Dislexia (u otros problemas de lectura)

Hipertensión

Cardiopatía

Enfermedad de la tiroides

Diabetes

Cáncer

Otro

Historia social

Por favor responda las siguientes preguntas (para niños pequeños puede seleccionar N/A):
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¿Actualmente o ha consumido productos de tabaco?

Describa su consumo de alcohol (¿cuántos días a la semana bebe y cuántas bebidas toma en una semana promedio)? (Para niños pequeños, puede escribir N/A):

Si las usa, describa su uso de drogas recreativas o callejeras (¿cuánto tiempo las ha tomado, de qué tipo, en qué cantidad y con qué frecuencia las toma)?

Mujer: ¿Estás embarazada?

El paciente vive con:

¿Quién más vive en casa con el niño?

Numero de niños en casa

¿Está el paciente expuesto al humo de segunda mano?

Lista de verificación de signos/síntomas visuales

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Nombre

Fecha de Nacimiento

LECTURA Y TRABAJO

DEPORTES, COORDINACIÓN

Percepción visual

​​​​​​

Discriminación visual

Confundir palabras

Problemas de procesamiento visomotor

Cuestiones de constancia de forma

Cierre visual

Problemas visoespaciales

Problemas de memoria visual a corto o largo plazo

Problemas de secuenciación visual

Condición de larga duración (crónica)

Condición reciente (aguda)

Condición de exceso

Fatiga emocional

Condición reactiva

Estado emocional/postraumático

Divulgación de información

A MENUDO NOS RESULTA BENEFICIOSO DISCUTIR LOS RESULTADOS DE LOS EXÁMENES E INTERCAMBIAR INFORMACIÓN CON OTROS PROFESIONALES DE LA SALUD QUE PARTICIPAN EN SU ATENCIÓN MÉDICA. FIRME A CONTINUACIÓN PARA AUTORIZAR ESTE INTERCAMBIO DE INFORMACIÓN.

Soy el padre y el abajo firmante le doy permiso a Eye Therapy para divulgar cualquier información médica protegida relacionada con mis registros médicos, incluido el diagnóstico a otros profesionales de la salud, específicamente, pero no limitado a los que se enumeran a continuación, cuando sea necesario para el tratamiento de mi condición visual.

Médico de atención primaria/clínica

Otro doctor / clinica

Médico/clínica oftalmológica primaria

Distrito escolar

Otro miembro de la familia: (relación)

Otro miembro de la familia: (relación)

Firmas:

Nombre del firmante a continuación

Nombre del niño

Firma del padre o tutor (inicial)

Fecha

Caduca el:

Relación con el paciente

SEGURO – SOLO UN PRESUPUESTO:

Eye Therapy está dispuesto a brindarle un ESTIMADO de lo que su seguro cubrirá o no. Sin embargo, no podemos garantizar que el ESTIMADO que le proporcionamos sea correcto. Cuando nosotros, como proveedores, o usted, llamamos para obtener el ESTIMADO, se nos entrega con la declaración “esto no es una garantía de pago”. Tenga en cuenta que, si bien lo ayudaremos a comprender sus beneficios, no tenemos influencia sobre su cobertura. Usted es, en última instancia, responsable de todos los cargos y tarifas de su cuenta.

Entiendo que el pago total debe realizarse al momento del servicio a menos que se hayan hecho otros arreglos.

Autorizo ​​y solicito a mi compañía de seguros que pague directamente al médico los beneficios del seguro que de otro modo me corresponderían. También doy permiso a Eye Therapy para que divulgue cualquier expediente médico solicitado por mi compañía de seguros para procesar la reclamación. Entiendo que mi compañía de seguros puede pagar menos que la factura real por los servicios. Acepto ser responsable del pago de todos los servicios prestados en mi nombre.


Gracias,

He leído y acepto esta política,

Nombre del paciente

Nombre de la parte responsable

Firma del padre / tutor (inicial)

Fecha

DECLARACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

Nuestra oficina está dedicada a proteger los derechos de privacidad de nuestros pacientes y la información confidencial que se nos confía. El compromiso de cada empleado de garantizar que su información médica nunca se vea comprometida es un concepto principal de nuestra práctica. Es posible que, de vez en cuando, modifiquemos sus políticas y prácticas de privacidad, pero siempre le informaremos de cualquier cambio que pueda afectar sus derechos.

Protección de su información médica personal
Usamos y divulgamos la información que recopilamos de usted solo según lo permitido por la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico y el estado de Washington. Esto incluye cuestiones relacionadas con su tratamiento, pago y nuestras operaciones de atención médica y de la vista. Su información médica personal nunca se entregará a nadie, ni siquiera a miembros de su familia, sin su consentimiento por escrito. Por supuesto, usted puede darnos autorización por escrito para que divulguemos su información a cualquier persona que elija, para cualquier propósito.

Nuestra oficina y nuestros sistemas electrónicos están protegidos contra el acceso no autorizado y nuestros empleados están capacitados para asegurarse de que la confidencialidad de sus registros esté siempre protegida. Nuestra política y prácticas de privacidad se aplican a todos los pacientes anteriores, actuales y futuros, por lo que puede estar seguro de que su información médica protegida nunca se divulgará ni se divulgará de manera indebida.

Recopilación de información médica protegida
Solo solicitaremos la información personal necesaria para brindar nuestro estándar de calidad de atención médica y de la vista, implementar actividades de pago, realizar operaciones normales de práctica optométrica y cumplir con la ley. Esto puede incluir su nombre, dirección, número(s) de teléfono, número de seguro social, datos de empleo, historial médico y registros de salud. Si bien la mayor parte de la información se recopilará de usted, podemos obtener información de terceros si se considera necesario. Independientemente de la fuente, su información personal siempre estará protegida en toda la extensión de la ley

Divulgación de información médica protegida Como se indicó anteriormente, podemos divulgar información según lo exija la ley. Estamos obligados a proporcionar información a las autoridades policiales y a los funcionarios gubernamentales en determinadas circunstancias. No utilizaremos su información para fines de marketing de terceros sin su consentimiento por escrito. Podemos utilizar y/o divulgar su información médica para comunicar recordatorios sobre sus citas, incluidos mensajes de correo de voz, contestadores automáticos, postales y correo electrónico.

Derechos del paciente
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Le agradecemos que sea paciente de nuestro consultorio. Háganos saber si tiene alguna pregunta sobre sus derechos de privacidad y la protección de su información médica personal.

Nombre de la parte responsable

Reconocimiento de prácticas de privacidad de HIPAA

Recibí o me ofrecieron y rechacé un aviso de prácticas de privacidad.

Nombre del paciente

Firma del padre / tutor (inicial)

Fecha

RELACIÓN CON EL PACIENTE

Nombre

Fecha de nacimiento

ENCUESTA DE SÍNTOMAS EN ESCALA DE 10 PUNTOS

En una escala de 0 a 10 (siendo 10 el más severo), ¿qué tan graves son los siguientes síntomas al realizar tareas visuales?

1 Dolores de cabeza (en general, incluyendo frecuencia y gravedad)

Puntaje :

Comentarios :

2 Fatiga, dolor, molestias o malestar ocular

Puntaje :

Comentarios :

3 Los ojos se cansan y en general se cansan.

Puntaje :

Comentarios :

4 Visión doble, sombras en las letras, las palabras se mueven, saltan, nadan, parecen flotar en la página.

Puntaje :

Comentarios :

5 Visión borrosa a pesar de tener gafas puestas o de que me hayan dicho que no es necesario llevarlas

Puntaje :

Comentarios :

6 Pérdida de lugar, salto de palabras y/o líneas durante la lectura, o tener que volver a leer la misma línea de palabras.

Puntaje :

Comentarios :

7 Coordinación motora/Dificultades con la percepción de profundidad (propensión a los accidentes, mala coordinación mano-ojo, evita o tiene un bajo rendimiento en los deportes, frecuentemente tira cosas, tropieza, se cae o choca con cosas, ritmo/sincronización deficiente)

Puntaje :

Comentarios :

8 Preocupaciones académicas (poco interés en la lectura y la escuela, poca comprensión lectora, malas notas, hacer la tarea lleva más tiempo del debido, mala letra)

Puntaje :

Comentarios :

9 Dificultades de percepción visual (inversión de letras, confusión con palabras, letras, números, símbolos, perderse en los detalles, fatiga o confusión con demasiada información en la página, confusión con diferentes fuentes, mala memoria visual)

Puntaje :

Comentarios :

10 ¿Equilibrio/Mareos/Vértigo/Desorientación/Náuseas?

Puntaje :

Comentarios :

11 ¿Falta de atención, atención, concentración, hiperactividad?

Puntaje :

Comentarios :

12 Niebla mental, sobreestimulación sensorial, sobrecarga motora (incapacidad para pensar con claridad con demasiado estímulo, abrumado con demasiada luz, sonido, entornos/patrones visuales intensos, incapaz de permanecer quieto o de realizar movimientos reflejos debido a la sobreestimulación)

Puntaje :

Comentarios :

13 Problemas de conducta, baja autoestima/confianza, fácil frustración, ansiedad, depresión.

Puntaje :

Comentarios :

14 ¿Los ojos se desvían o se cruzan?

Puntaje :

Comentarios :

15 Otros: describa: (dificultad para realizar múltiples tareas, dificultades de procesamiento auditivo, etc.)

Puntaje :

Comentarios :

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